[별지 제103호서식] (앞쪽)
징병검사병역이행 일자변경신청서
□ 우선징병검사 □ 징병검사일자연기
□ 재학생 입영 □ 재학생 입영취소 □ 입영시기 변경
□ 입영일자 연기 □ 우선소집(취소) □ 국외체재자 징병검사입영
※ 유의사항 :「굵은선」란은 모두 기재하고, 기타 해당란에 표기합니다.
처리기간
뒤쪽 참조
병역
의무자
성명
주민등록번호
-
주소
(통지서
수령지)
〔 특별시, 광역시, 도〕〔구, 시, 군〕
〔동, 읍, 면〕〔리〕〔 번지 〕(통반)
〔 아파트, 연립, 빌라 〕동호
연락처
집( ), 휴대전화( ), 이메일 ()
통지서 수령인 : (본인과의 관계 : 본인의 )
병역사항
□ 징병검사 대상자 □ 현역 또는 상근예비역 입영대상자
□ 공익근무요원소집대상자 □ 전문연구요원·산업기능요원 교육소집대상
□ 예비군 □기타( )
□
징병
검사
대상자
□ 우선징병검사 신청 【□ 국외 출국(예정) □ 산업기능요원 편입 □기타】
징병검사 희망일자
년월일
□ 징병검사일자 연기
희망일자 :
연기사유
□ 징병검사 받은 해 입영희망신청 [ 입영희망시기 :월, 언제라도 좋다( )]
□
입영
대상자
학적사항
※입영(소집)
신청자 공통
학교명
학과
학년
재학여부
재학휴학퇴학졸업
□입영신청
년[ 분기, 월, 언제라도 좋다 ()]
□입영신청 취소
〔 대학(교) 년 재학, 복학〕학업계속
□입영시기 변경신청
년 분기 월(을) 년 분기 월(으로)
□입영
일자연기
입영일자
입영부대
연기사유
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 :
지방병무청(병무지청)장 귀하
※ 작성요령 및 구비서류 : 뒤쪽 참조
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
|
2007.12.03
2페이지
