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집단급식소설치·운영신고서
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[별지 제43호서식]
(앞쪽)
집단급식소 설치운영신고서
처리기간
즉시
신고인
(대표자)
①성명
②주민등록번호
-
③주소
(전화번호 :)
④기관의 명칭
⑤설립주체
국영 공영 민영
⑥집단급식소의
소재지
⑦급식소
종류
병원 학교 사업체 사회복지시설 특수시설 기타
⑧1일 급식인원(명)
계아침점심저녁야식
기타
⑨1인당 평균
급식비
(식품재료비)
원
⑩종사자수
계명 (영양사 명, 조리사 명, 기타명)
⑪운영형태
직영위탁
공동관리여부
(○×)
⑫위탁급식(위탁한 경우에 한함)
업소명칭
(신고번호)
대표자
연락처
식품위생법 제69조 및 동법시행규칙 제58조의 규정에 따라 집단급식소의 설치운영을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
시장군수구청장 귀하
※ 구비서류
수수료
1. 교육필증(법 제27조제2항의 규정에 의하여 미리 교육을 받은 경우에 한한다)
33,800원
2. 먹는물관리법에 의한 먹는물수질검사기관이 발행한 수질검사(시험)성적서(수돗물이 아닌 지하수 등을 먹는 물 또는 식품의 조리·세척 등에 사용하는 경우에 한한다)
3. 액화석유가스사용시설완성검사필증(액화석유가스의안전및사업관리법 제29조제2항의 규정에 의하여 액화석유가스사용시설의 완성검사를 받아야 하는 경우에 한한다)
4. 소방본부장 또는 소방서장이 발행하는 소방시설등완비증명서(「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」제8조제5항의 규정에 의하여 소방시설등완비증명서를 발급받아야 하는 경우에 한한다)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.03
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