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면허증·자격증갱신신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 면허증자격증 갱신신청서 ├────┨
┃접수번호 제호│ 14일 ┃
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┃성명│ │ 주민등록번호 │┃
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┃주소│ ┃
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┃면허(자격)종별│ ┃
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┃면허(자격)번호│ 제호 │면허(자격)일자│ 년월일┃
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┃갱신사유│ ┃
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┃┃
┃ 의료법시행규칙 제58조의2제1항 및 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 ┃
┃┃
┃ 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 보건복지부장관 귀하 ┃
┃┃
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┃구비서류 │수수료┃
┃1. 제58조의2제1항의 규정에 해당하는 경우 ├────────┨
┃가. 한지의료인면허증 │수입인지 2,000원┃
┃나. 호적등본 └────────┨
┃다. 법 제57조제4항의 규정에 의한 경력을 증명하는 서류 ┃
┃라. 법 제8조제1항제1호 내지 제3호에 해당되는 자가 아님을 증명하는 의사의┃
┃ 진단서 ┃
┃마. 사진(신청전 6월내에 촬영한 탈모정면 상반신 명함판) 5매 ┃
┃2. 제59조제1항의 규정에 해당하는 경우 ┃
┃가. 구면허증 또는 자격증(분실시 분실사유서) ┃
┃나. 건강진단서 ┃
┃다. 사진 2매(신청전 6월내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판) ┃
┃라. 갱신지연사유서 ┃
┃마. 외국인 또는 영주권소지자는 시민확인서(영사관발행) 및 여권사본 ┃
┃바. 소속 중앙회의 회원 확인서 ┃
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2007.12.05
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