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면허·자격증재교부신청서
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┃ │처리기간┃
┃( )면허자격증 재교부 신청서 ├────┨
┃│ 7일 ┃
┠──┬──────┬──────────────────────┼────┨
┃ │성명│ (한글) (한자) │┃
┃신├──────┼──────────────────────┤┃
┃청 │주민등록번호│ － │사진┃
┃인├──────┼──────────────────────┤┃
┃ │주소│ │┃
┠──┴─┬────┼─────┬────┬──────┬────┼────┨
┃면허││││││┃
┃│종별├─────┤번호├──────┤ 연월일 ├────┨
┃자격││││││┃
┠────┴────┼─────┴────┴──────┴────┴────┨
┃신청사유│ ┃
┠─────────┴───────────────────────────┨
┃┃
┃ 의료법시행규칙 제6조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 면허증 ┃
┃┃
┃ 자격증 재교부를 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃신청인 (서명 또는 날인) ┃
┃┃
┃ (전화번호 :)┃
┃┃
┃ 보건복지부장관 귀하 ┃
┃┃
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┃구비서류 │수수료┃
┃1. 면허증이나 자격증이 훼손된 경우에는 그 면허증이나 ├────────┨
┃ 자격증 │면허자격별 ┃
┃2. 분실된 경우에는 그 사유설명서 │수입인지:2,000원 ┃
┃3. 반명함판 사진 2매 └────────┨
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2007.12.05
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