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정신보건전문요원자격증교부신청서
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주민등록증
대조필
정신보건전문요원자격증교부신청서
처리기간
7일
신청인
성명
(한자 :)
사진
(3cm×4cm)
주소
(전화 :)
주민등록번호
학력
최종출신학교
전공과목
소지학위
자격및면허
종별
등급
번호
취득 연월일
수련기간
수련수료
연월일
수련기관명
정신보건법 제7조제3항, 동법시행령 제2조제5항 및 동법시행규칙 제3조 제1항의 규정에 의하여 정신보건전문요원자격증교부를 신청합니다.
년월일
신청인 : (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류
1. 주민등록표초본 1부(본인이 직접 자격증의 교부신청을 하는
수수료
수입인지
2천원
경우에는 주민등록증의 확인으로써 이에 갈음합니다)
2. 영 별표2의 전문요원의 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부
3. 사진 2매(최근 6월이내에 모자를 쓰지 아니하고 촬영한 정면 상반신 반 명함판)
※ 신청인의 주소는 우송받을 수 있는 현 주거지를 기재하시오.
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2007.12.05
1페이지
