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우수재활보조기구업체지정신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 우수재활보조기구업체지정신청서 ├────┨
┃│ 15일 ┃
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┃신청│ 업체명│ │대표자│ │주민등록번호│ ┃
┃├─────┼────┴───┴─────┴──────┴──────┨
┃업체│ 주소│ (전화번호 :)┃
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┃시│사업장│ (전화번호 :)┃
┃설│소재지│┃
┃├─────┼──────┬─────────┬───────────┨
┃개│상시│명 │제조수리기술자 │명┃
┃요│ 종업원수 ││(의지보조기기사)│(명) ┃
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┃시설│시설총규모│ ㎡│상담실│ ㎡│체형실│㎡┃
┃├─────┼────┼────┼────┼──────┼──────┨
┃설비│작업실│ ㎡│기타│ ㎡│장비│종┃
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┃자산총액│ 천원│연간│ 천원│연간주생산품│ 천원┃
┃│ │총매출액│ │매출액│ ┃
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┃ 장애인복지법 제58조제3항 및 동법시행규칙 제44조제2항의 규정에 의하여 ┃
┃ 우수재활보조기구업체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃┃
┃ (신청업체대표자) (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ (시도지사) 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 ┃
┃1. 재활보조기구개발보급 계획서 1부 ┃
┃2. 지정후 1년간의 사업계획서 1부 ┌────┨
┃3. 재활보조기구의 개발 및 보급실적 1부 │수수료┃
┃4. 재산목록(부동산등기부등본을 포함합니다) 1부 ├────┨
┃ │없음┃
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2007.12.05
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