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장애인의료비청구서
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장애인의료비청구서
처리기간
20일
※ 접수번호
※접수일
※처리일
※담당
※확인
제호
년월일
년월일
의료기관
지정번호
제호
명칭
대표자
소재지
우편번호
전화번호
청구내용
진료장애인성명
주민등록
번호
의료보장증의 종류
( 1종2종 )
장애인등록증번호
제호
장애명
장애등급
급호
진료비용의 내용
청구건수
총진료비
의료보호부담액
본인부담액
비용청구액
장애인복지법 제33조 및 동법시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 년월일 부터 년월 일까지의 장애인의료비 지급을 위와 같이 청구합니다.
년월일
의료기관 인
(시장군수구청장) 귀하
※ 구비서류 : 장애인진료비명세서 1부
수수료
비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 기재하지 마십시오
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.05
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