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양로시설(실비양로시설,실비노인복지주택,노인요양시설,실비노인요양시설,노인전문요양시설비용)수납신고서
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┃□ 양로시설 │처리기간┃
┃□ 실비양로시설 ├────┨
┃□ 실비노인복지주택 │ 4일 ┃
┃□ 노인요양시설 비용수납신고서 └────┨
┃□ 실비노인요양시설 ┃
┃□ 노인전문요양시설 ┃
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┃│성명│││┃
┃│││ 법인명 │┃
┃신청인│(대표자)│││┃
┃├────┼──────────┴─────┴───────────┨
┃│주소│ (전화 :)┃
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┃ │시설명│ │ 시설종류 │┃
┃├────┼──────────┴─────┴───────────┨
┃ │소재지│ (전화 :)┃
┃ 시설 ├────┼──────────────┬─────┬───────┨
┃ 개요 │설치일자│ 년월일│ 입소정원 │┃
┃├────┼──────────────┼─────┼───────┨
┃ │시설규모│ 연건평 ㎡│ 설치비용 │ 천원┃
┃├────┼──────────────┴─────┴───────┨
┃ │직원수│ 총명(자격증이 있는 직원 :명) ┃
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┃│구분│ 비용수납액 │ 보증금(분양금) ┃
┃├───────┼─────────┼──────────┨
┃수납비용│ 1인용 ││┃
┃ (원/인, 월) ├───────┼─────────┼──────────┨
┃│ 2인용 ││┃
┃├───────┼─────────┼──────────┨
┃│ 합숙용 ││┃
┠────────┴───────┴─────────┴──────────┨
┃┃
┃ 노인복지법 제46조제5항 및 동법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 위와 ┃
┃┃
┃ 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시장군수구청장 귀하 ┃
┃┃
┠────────────────────────────────┬────┨
┃※ 구비서류 │수수료┃
┃ 수납하고자 하는 비용의 산출내역서 1부 ├────┨
┃ │없음┃
┃└────┨
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2007.12.05
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