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노인주거복지시설설치신고서
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┃ │처리기간┃
┃ 노인주거복지시설설치신고서 ├────┨
┃│ 7일 ┃
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┃신│성명(대표자)││ 법인명 │┃
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┃청│주소│ (전화 :)┃
┃├──────┼─────────┬────────┬─────────┨
┃인│명칭│ │ 시설의 종류 │┃
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┃복│운영형태(노인복지주택만 기재) │□ 분양형 □ 임대형 □ 혼합형 ┃
┃지├──────┬────────┴───────────────────┨
┃시│소재지│ ┃
┃설├──────┼─────────┬────────┬─────────┨
┃ │시설의장│ │ 주민등록번호 │┃
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┃입소정원│명│ 사업개시예정일 │┃
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┃│총인원│ 자격보유자 │비고┃
┃직원├─────────┼────────┼─────────┨
┃│명│명│┃
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┃│수입액│지출액│비고┃
┃예산├─────────┼────────┼─────────┨
┃│ 천원 │ 천원 │┃
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┃┃
┃ 노인복지법 제33조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 ┃
┃┃
┃ 같이 신고합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신고인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시장군수구청장 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 설치하고자 하는 자의 주민등록표등본 1부(법인의 경우에는 정관├────┨
┃및 법인등기부등본 각 1부) │없음┃
┃2. 위치도평면도 및 설비구조내역서 각 1부 └────┨
┃3. 입소보증금이용료 기타 입소자의 비용부담 관계서류 1부 ┃
┃4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용을 포함하며, 유료양로시설 및 유료 ┃
┃ 노인복지주택의 경우에는 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다) ┃
┃ 1부 ┃
┃5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(유료양로 ┃
┃ 시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다) ┃
┃각 1부 ┃
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2007.12.05
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