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미지급경로연금지급청구서
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┃ │처리기간┃
┃미지급경로연금지급청구서├────┨
┃│ 10일 ┃
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┃ │성명│ │주민등록번호│ ┃
┃├────┼──────────────┴──────┴──────────────┨
┃ │주소│ (전화 :)┃
┃├────┼──┬──────┬────────────┬───────┬─────┨
┃ │사망자와│ │ 동순위 │□ 단독 청구권자 ││□ 선정 ┃
┃ 청구인 ││││ │대표자선정여부│ ┃
┃ │의 관계 │ │청구권자여부│□ 동순위 청구권자( 명)││□ 미선정 ┃
┃├────┴┬─┴──────┴────────────┴───────┴─────┨
┃│ 청구인 │┃
┃││() 은행 ()┃
┃│ 계좌번호 │┃
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┃ │사망자│ │주민등록번호│ ┃
┃├────┼──────────────┴──────┴┬───┬─────────┨
┃ 미지급 │주소│ (전화 :) │사망일│ ┃
┃├────┼───────┬───┬─────┬────┴┬──┴─────────┨
┃연금내역│ │□ 생보대상자 ││││( )개월 ┃
┃ │지급구분│□ 감액지급자 │청구액│ 천원│미지급기간│ ┃
┃││□ 전액지급자 ││││[년월～ 년월]┃
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┃│ 번호 │성명│ 주민등록번호 │ 사망자와의 관계 ┃
┃├────┼───────────┼────────────┼───────────┨
┃│1│││┃
┃ 동순위 ├────┼───────────┼────────────┼───────────┨
┃│2│││┃
┃청구권자├────┼───────────┼────────────┼───────────┨
┃│3│││┃
┃├────┼───────────┼────────────┼───────────┨
┃│4│││┃
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┃┃
┃ 노인복지법 제13조 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 청구인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시장군수구청장 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 ┃
┃1. 수급권자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 ┃
┃2. 수급권자 사망시 수급권자와 생계를 같이 하였음을 입증할 수 있는 서류 ┃
┃ (주민등록표등본등) 1부 ┃
┃3. 대표자선정서(동순위 청구권자가 2인이상인 경우에 한합니다) 1부 ┃
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2007.12.05
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