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계속입원치료심사청구서
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┃계속입원치료심사청구서┃
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┃ │성명│ │주민등록│ │기초생활보│대상자( )┃
┃││ │번호│ │장대상여부│유료( )┃
┃├───┼─────┴────┴──────┴─────┴─────┨
┃ │입원전│ ┃
┃환자│주소│ [전화 :]┃
┃├───┼─────────────────────────────┨
┃ │증상│ ┃
┃├───┼────┬───┬────┬───────────┬───┨
┃ │최초│ │금회│ │입원총회수(다른 기관에│ ┃
┃ │발병일│ │입원일│ │입원한 횟수 포함) │회┃
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┃1. 환자의 상태 │아주높음│높음│낮음│ 비고┃
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┃①자해 및 타해의 위험성 정도 ││││┃
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┃②일상생활 및 위생관리능력의 장애 정도│ │││┃
┠───────────────────┼────┼───┼───┼────┨
┃③기이한 행동이나 퇴행 정도 ││││┃
┠───────────────────┼────┼───┼───┼────┨
┃④비현실적 및 비논리적 사고의 정도 ││││┃
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┃⑤거부증 ││││┃
┠───────────────────┼────┼───┼───┼────┨
┃⑥기억력, 지남력(시간장소사람에 ││││┃
┃ 대한 분별력) 및 판단력의 손상 정도 ││││┃
┠───────────────────┴────┴───┴───┴────┨
┃2. 퇴원가능여부에 대한 전문의 소견 ┃
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┃년월일 정신과전문의 : (서명 또는 인) ┃
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┃ │성명│ │주민등록│ │환자와의│보호자의( )┃
┃보호│ │ │번호│ │관계│ ┃
┃의무자├───┼──────┴────┴─────┴────┴──────┨
┃ │주소│ [전화 :]┃
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┃┃
┃ 본인은 정신보건법 제24조제3항 및 동법시행규칙 제14조제2항의 규정에 ┃
┃┃
┃ 의하여 위 환자가 귀 정신의료기관에 계속입원할 것을 동의합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 보호의무자 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃[ ]정신의료기관의 장 귀하 ┃
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┃┃
┃ 정신보건법 제24조제3항 및 동법시행규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 ┃
┃┃
┃ 위와 같이 계속입원치료의 심사를 청구합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┌──┐┃
┃ 정신의료기관의 장 │직인│ ┃
┃└──┘┃
┃[ ]특별시장광역시장도지사 귀하 ┃
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2007.12.05
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