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퇴원·처우개선심사청구서
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┃ │접수번호┃
┃ 퇴원처우개선심사청구서 ├────┨
┃│┃
┃└────┨
┠────┬───┬───────────┬────┬───────────┨
┃ │성명│ │주민등록│ ┃
┃환자│ │ │번호│ ┃
┃├───┼───────────┴────┴───────────┨
┃ │주소│ (전화 :)┃
┠────┼───┼──────┬────┬───────┬────┬───┨
┃ │성명│ │주민등록│ │환자와의│ ┃
┃청구인│ │ │번호│ │관계│ ┃
┃├───┼──────┴────┴───────┴────┴───┨
┃ │주소│ (전화 :)┃
┠────┴───┼─────┬──────────────────────┨
┃ │의료기관명│ ┃
┃ 피청구의료기관 ├─────┼──────────────────────┨
┃ │소재지│ ┃
┠────────┼─────┴──────────────────────┨
┃청구내용 및 사유│ ┃
┠────────┘┃
┃┃
┃┃
┃┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃┃
┃ 정신보건법 제29조제1항 및 동법시행규칙 제17조제1항의 규정에 의하여 ┃
┃┃
┃ 위와 같이 심사를 청구합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 청구인 : (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 특별시장 ┃
┃ 광역시장 귀하 ┃
┃도지사┃
┃┃
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2007.12.05
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