산모신생아도우미 파견 신청서
지원자코드번호
○○-○○-○○○
성명
주민등록번호
-
주소
전화번호
가족 동거상황
총가족수 :명 <직계존속( )명, 배우자( ), 자녀( )명, 기타( )>
건강보험
납부액
본인
(직장/지역) 원
배우자 등
(직장/지역) 원
<직장 가입자의 경우>
자동차
□ 배기량 2500cc이상<지원 제외대상>
□ 배기량 2500cc이하
평가액
□3,000만원이상<지원 제외대상>
□3,000만원이하
종합부동산세
□ 납부대상자<지원 제외대상>
□ 납부제외자
기타
사항
기술
※ 산모·신생아서비스 지원시 요청사항
(미숙아, 선천성 대사이상아, 결손가정, 쌍생아 등 건강관리 필요자 기재)
파견요청
분만(예정)일
파견요청기간(10일)
파견요청지역
2006. ..
～
□ 자택 □ 기타( 시,군구동)
□ 산간도서지역 산모 지정 도우미 해당
※ 기초생활보장 수급자 가정은 해산급여로 대체
상기와 같이 ‘06년 산모신생아도우미 파견을 신청합니다.
2006년 월일
신청인 : (인)
시·군·구(보건소장) 귀하
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2007.12.05
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