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재활보조기구교부(수리)비용청구서
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〔별지 31호서식〕 (앞쪽)
재활보조기구교부(수리)비용청구서
처리기간
15일
보조기구
업체
업체명
대표자
주민등록번호
주소
우편번호
전화번호
청구내용
장애인
성명
주민등록번호
성별
남여
주소
장애종류 및 등급
보조기구
제조
수리내역
보조기구종류
비용청구금액 천원
보조기구 수리 부위
소요비용 산출내역
장애인복지법 제57조 및 동법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수
리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구업체 (서명 또는 인)
(시장군수구청장) 귀하
※구비서류 : 의료기관의 확인서 1부(재활보조기구가 처방대로 제조수리되었
는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다)
수수료
없음
210㎜×297㎜
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.05
2페이지
