[별지 제5호 서식] <개정 97. 8. 4>
(앞면)
( )면허자격증재교부신청서
처리기간
7일
신청인
성명
(한글) (한자)
사진
주민등록번호
-
주소
면허
자격
종별
번호
연월일
신청사유
의료법시행규칙 제6조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 면허증자격증 재교부를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
(전화번호 :)
보건복지부장관 귀하
구비서류
1. 면허증이나 자격증이 훼손된 경우에는 그 면허증이나 자격증
2. 분실된 경우에는 그 사유설명서
3. 반명함판 사진 2매
수수료
면허자격별
수입인지 :
2,000원
31310-00611민 190㎜×268㎜
89.12.12승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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