사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
처리기간
30 일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령19조의2에서 정한 바에 따라 사망(장애인) 일시보상금( 및 장례비) 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
수수료
없음
구비서류
1. 신청서 1부.
2. 의료기관이 발행한 진단서(사망진단서) 1부.
3. 장제비신청의 경우 부검소견서 1부.
4. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본 또는 호적등본) 1부.
5. 장제비신청의 경우 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부. |
2007.12.05
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