상해진단서
병록번호
연번호 주민등록번호 동반자
원부대조필인
환자의성명
성별
남,여
생년
월일
년월일
연령
만세
환자의주소
전화:
병명
□임상적추정 □최종진단
한국질병분류번호
상해 년월일
년월일(추정)
진단일
년월일
상해 의원인
증상
상해부위와정도
상해
에
대한
소견
진료경과의견
외과적수술여부
입원여부
통상활동
가능여부
식사가능여부
예상치료기간
년월일 (수상일, 진단일)로부터 일간
향후
치료에
대한
의견
향후치료
의견
병발증발생가능여부
비고
위와 같이 진단함.
발행일년월일
의료기관
주소 및 명칭
전화 및 FAX :
면허번호 제호 의사성명 인
대한의학협회개정(1993.7.22) 195㎜×270㎜ |
2007.12.05
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