【별지 제42호 서식】
의료기관개설 허가신청서
처리기간
7일
①
의료
기관
명칭
종별
소재지
진료과목
종사자수
의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명
입원실
실
②
개설자
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
개설예정일
③
관리
의사
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
④
변경
사항
변경전
변경후
의료법 제23조 제1항, 제2항 및 제23조의 2 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청
합니다
년월일
신청인 (서명 또는 인)
강원도지사 귀하
수수료
종합병원 : 50,000원
병원: 30,000원
31312-01211 210mm×297mm
'94.6.17승인 (신문용지54g/m2) |
2007.12.05
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