의료기관허가사항변경신고서
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의료기관허가사항변경신고서
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2007.12.05
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처리기간
5일
개설장소
의료기관의명칭
개설자성명
의료기관의종별
장소이전시설
구조변경사유
장소이전시설
구조변경하는장소
서울특별시 구동 번지 호
위와 같이 의료법시행규칙 제23조 제2항의 규정에 의하여 장소이전 명칭, 시설구조를 변경코자 이를 신청합니다.
년월일
주소
신청인 (서명 또는 도장)
전화번호
보건소장 귀하
구비서류
1. 신청서 1통
2. 개설허가증
190mm×268mm
(신문용지54g/m2)
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