[별지 제59호 서식]
□의약품판매업
□의약품등의제조업
허가사항변경허가신청서
처리기간
가. 의약품판매업: 3일
나. 의약품등제조업: 15일
신청인
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
변경내용
항목
허가받은사항
변경허가신청사항
사유
약사법시행규칙 제83조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품등의 제조업 및 의약품판매업의 허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
보건소장귀하
구비 서류
1. 허가증
2. 근거서류
수수료
별표 1참조
31312-19911민 210㎜×297㎜
92.6.20.승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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