[별지 제4호 서식]
향정신성의약품취급자
□허가
□지정
신청서
처리기간
허가 : 25일
지정 :2일
신
청
인
허가(지정)종별
□ 제조업자 □ 원료사용자 □ 수출입업자 □ 학술연구자
□ 도매업자 □ 관리자
성명
주민등록번호
주소
사무소명칭
사무소소재지
관리
약사
성명
주민등록번호
주소
약사면허번호
향정신성의약품관리법시행규칙 [□제4조 / □제6조]의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자의허가(지정)를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
보건소장귀하
구비서류
1. 자격에 관한 서류
수수료
허가:10,000원
지정: 3,000원
31312-12811민 210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡) |
2007.12.05
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