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보안관리직원대리자선임신고서
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[별지 제21호서식]
보안관리직원대리자선임신고서
처리기간
1일
신고인
① 상호 또는 성명
②대표자
③주민등록번호
④주소
광업권
⑤광산명
⑥등록번호
⑦소재지
⑧광종명
⑨보안관리직원
의구분
□보안관리자
□보안계원
□부보안관리자
□보안감독계원
□보안감독자
대
리
자
자격증 번호
성명
주소
선임 연월일
보안관리직
경력
부터 까지 년 월간
미리
대자
직위
성명
대리의이유
광산보안법 제13조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
5101-9B 190mm×268mm
81.3.30 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.10
1페이지
