〔별지 제12호 서식〕
공급자의 공급중지 신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호(명칭)
② 성명(대표자)
③주민등록번호
④ 사무소소재지
(전화:)
신고내용
⑤ 수요자성명
⑥전화번호
⑦주소
⑧점검자
⑨점검년월일
⑩ 개선할사항
⑪ 개선불응이유
⑫ 공급중지년월일
액화석유가스의안전및사업관리법 제9조제3항의 규정에 의하여 수요자의 시설의 안전점검을 실시한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 액화석유가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류 :없음
수수료
없음
29292-05911 민 210㎜×297㎜
99. 6. 12 개정승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.12
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