[별지 제39호서식]<개정 97.7.3>
(앞쪽)
손실보상금청구서
(응급조치명령 제 호관련)
처리기간
30일
청구인
①성명
② 주민등록
번호
③주소
손실내용
④손실내용
⑤손실액
⑥ 손실액산출기초
민방위기본법 제27조제2항에 의하여 응급조치로 인한 손실보상금을 청구하니
지급하여 주시기 바랍니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
(응급조치권자 귀하)
수수료
없음
구비서류
1. 권리자임을 증명할 수 있는 서류
2. 손실에 관한 증빙자료 및 산출기초자료 1부
21024-00711민 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
97. 5. 27 승인
|
2007.12.12
2페이지
