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예방규정제정,변경제출서
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[별지 제39호서식] (앞쪽)
예방규정
제정
변경
제출서
처리기간
7일
제조소등의 설치자
①성명
②주소
③전화
④제조소등의 설치장소
⑤제조소등의 구분
⑥저장소 또는 취급소의 구분
⑦설치허가연월일 및 허가번호
년월일제호
⑧위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량
⑨지정수량의 배수
배
⑩예방규정제정(변경) 연월일
년월일
위험물안전관리법 제17조제1항의 규정에 의하여 예방규정을 제정(변경)하여 제출합니다.
년월일
제출자
주소 (전화 )
성명 서명(또는 인)
예방규정을 수리합니다.
년월일
시도지사
소방서장
공지사항
제출된 예방규정의 내용을 변경하고자 하는 경우에는 변경안을 제출하여야 합니다.
첨부서류 : 예방규정 2부
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다.
3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란
※경과란
※수수료란
접수연월일
접수번호
수리연월일
없음
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/m2)
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2007.12.12
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