[별지 제12호서식]
마약류(원료)양도승인신청서
양도자
허가번호
허가종별
대표자
주민등록번호
업소명
소재지
양수자
허가번호
허가종별
대표자
주민등록번호
업소명
소재지
양도하고자 하는 마약류
품명
수량
양도사유
마약류관리에관한법률시행규칙 제18조제19조 또는 제24조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 마약류(원료) 양도승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장
시도지사 귀하
시장군수구청장
※ 구비서류 : 계약서
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.12
3페이지
