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의약외품제조업신고(변경신고)서
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[별지 제11호의2 서식] <개정 2002.1.12>
□ 의약외품 제조업 신고(변경신고)서
처리기간
15일
신청인
제조소의 명칭
제조소의 소재지
성명 (한자)
주민등록번호
본적
호주(한자) 및
호주와의 관계
주소
제조
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
면허또는자격의종류
품목명
겸업여부
약사법시행규칙 제22조제1항 또는 제32조제1항 및 제83조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의약외품 제조업을 신고(변경신고)합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
수수료
1. 법 제4조제1항제2호 또는 제5호에 해당하지 아니함을 증명하는 진단서
10,000
2. 제조관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제38조제4항의 규정에 의한 승인서
3. 법인등기부등본(법인의 경우에 한합니다.)
210mm×297mm 일반용지 60g/㎡
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2007.12.12
1페이지
