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의약품등제조,수입품목허가사항변경허가신청서
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[별지 제61호서식] <개정 2002.1.12>
□제조
의약품등
□수입
품목허가사항변경허가신청서
처리기간
가. 공정서품목 : 10일
나. 고시품목 또는 기허가품목 : 20일
다. 안전성유효성에 대한 별도의 심사를 요하는 경우 : 가항 또는 나항 처리일에 45일 추가
신청인
제조(영업)소의 명칭
전화번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
변경신청제품명
변경내용
항목
허가받은사항
변경허가신청사항
사유
약사법시행규칙 제83조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품등 제조(수입)품목 허가사항 변경허가를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
식품의약품안전청장 귀하
구비서류
1. 변경대비표(변경사유 포함)
2. 근거서류
수수료
안전성 유효성 필요품목 : 35,000원
안전성유효성불필요품목 :5,000원
210㎜×297㎜ 인쇄용지(2급) 60g/㎡
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2007.12.12
1페이지
