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의약품판매업의약품등의제조업허가사항변경허가신청서
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[별지 제59호서식] (앞면)
□ 의약품판매업
처리기간
허가사항 변경허가 신청서
가. 의약품 판매업：3일
□ 의약품등의제조업
나. 의약품등제조업：15일
신청인
제조(영업)소의 명칭
전화번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
변경내용
항목
허가받은사항
변경허가신청사항
사유
약사법시행규칙 제83조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품 등의 제조업 및 의약품판매업의 허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
식품의약품안전청장
지방식품의약품안전청장 귀하
시도지사
시장군수구청장
※구비서류
1. 허가증
2. 근거서류
수수료
소재지변경 : 20,000원
양도양수시 : 30,000원
기타 :5,000원
31312-19911민 210㎜×297㎜
‘94.6.17승인 인쇄용지(2급) 60g /㎡
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2007.12.12
1페이지
