[별지 제1호 서식]
의약품 임상시험실시기관 지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호: )
병원장
의료기관 구분
종별
구분
□종합병원 □병원
□치과병원 □한방병원
□대학부속병원 □국립병원
□기타( )
진료과목
요양기관
지정구분
□ 1차진료기관 □ 2차진료기관
□ 3차진료기관 □ 특수진료기관
병상수
의사수
전문의 명
전공의 인턴 명
레지던트 명
수련구분
□인턴□ 레지던트 □ 인턴+레지던트
대상의약품별신청구분
□ 일반제제류 □ 치과용제제류
희망 임상시험단계
□ 제1상 □ 제2상 □ 제3상
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제1항의 규정에 따라 위와같이
의약품 임상시험실시기관 지정을 신청합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
※구비서류 수수료
1. 의료기관개설허가증사본 없음
2. 임상시험실시에 필요한 사무절차등에 관한 규정
3. 임상시험심사위원회 운영에 관한 규정 및 구성
4. “전문의수련및자격인정등에관한규정”(대통령령)에 의하여 보건복지부장관이 레지던트 수련병원으로 지정코자 발급한 지정서 사본
5. 임상시험 관련 인력현황(별지 제2호서식) 및 장비, 기자재, 병동 보유현황
31312-19011 210㎜×297㎜
‘96.12.23. 제정 인쇄용지 60g /㎡
|
2007.12.12
1페이지
