[별지제1호서식] (앞쪽)
의약품제조시설의 식품제조․가공시설 지정 신청서
처리기간
15일
신
청인
업소명
(전화 :)
소재지
□ 이용하고자 하는 의약품제조 시설
제조업허가번호
허가일자
제조품목
연도
제품명
주성분
제형
용도
□ 제조․가공하고자 하는 식품
제품명
식품의 유형
주원료 또는 성분
성상
기타
의약품제조시설의식품제조․가공시설이용기준 제4조의 규정에 의하여 이용시설 지정을 신청합니다.
년월일
신청인(대표자) (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
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2007.12.12
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