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생활보호신청서
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[별지 제12호서식]
(앞쪽)
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┃접수번호│ │처리기간┃
┠────┤생활보호신청서├────┨
┃││ 30일 ┃
┠──┬─┴────┬────────┬────┬────────┴────┨
┃ │성명│ │보호번호│ ┃
┃신├──────┼────────┼────┼─────────────┨
┃ │주민등록번호│ │입국일│ ┃
┃청├──────┼────────┼────┼─────────────┨
┃│││ │직장) ┃
┃인 │주소│ │전화번호│ ┃
┃│││ │자택) ┃
┠──┼──────┼────────┴┬───┴───┬─────────┨
┃가 │성명│관계(주민등록번호)│성명│관계(주민등록번호)┃
┃├──────┼─────────┼───────┼─────────┨
┃족││││┃
┃├──────┼─────────┼───────┼─────────┨
┃사││││┃
┃├──────┼─────────┼───────┼─────────┨
┃항││││┃
┠──┼──────┴─────────┴───────┴─────────┨
┃직│┃
┃│(근무처직위) (월소득) ┃
┃업│┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃재│┃
┃│(동산) (부동산) ┃
┃산│┃
┠──┴──────────────────────────────────┨
┃┃
┃ 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률 제26조 및 동법시행규칙 제9조의 ┃
┃┃
┃ 규정에 의하여 생활보호를 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 통일부장관 귀하 ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃※ 구비서류 ┃
┃1. 주민등록등본 1부 ┃
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11022-02711민 210㎜×297㎜
99.2.23 승인 (일반용지 60g/㎡)
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2007.12.13
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