[별지 제1호서식] (앞면)
북한방문증명서발급신청서
처리기간
20일
①
신청인
인적
사항
성명
(한자： )
성별
남여
사진
3.5㎝×4.5㎝
주민등록번호
신장
㎝
주소연락처
(전화： )
직업
소속
직위
(전화： )
②
동반
자녀
성명(한자)
생년월일
성별
신장
사진
2.5㎝×3㎝
사진
2.5㎝×3㎝
㎝
㎝
③방문
대상자
인적
사항
성명
나이
거주지
소속 및 직위
관계
④방문목적
⑤방문경위
(초청장, 방문알선
및중개인포함)
⑥방문예정
지역및일시
⑦방문및귀환
예정경로
⑧방문계획
※세부내용은 별지에 작성함
⑨방문경험
(과거3년이내)
⑩방문사유
(수시방문신청의
경우에한함)
남북교류협력에관한법률 제9조제1항 및 동법시행령 제10조제1항의 규정에 의하여 북한방문증명서발급을 신청하며, 이 신청서 및 관계서류의 기재사항에 허위사실이 없음을 확인하고, 북한지역을 방문하는 기간 및그 전후에 국가안전보장공공질서공공복리 및 남북한관계 개선을 해하는 일이 없도록 최선을 다할 것을 서약합니다.
첨부서류：뒷면
년월일
신청인：
통일부장관 귀하
수수료
없음
210㎜×297㎜
(인쇄용지(특급) 80g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
