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원거리수상레저활동신고서
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〔별지 제12호서식〕
원거리수상레저활동신고서
신고인
①성명
②주민등록번호
③주소
④연락처
레저기구제원
⑤종류
⑥선명
⑦톤수
⑧선질
⑨정원
⑩활동자수
신고사항
출항
입항
⑪일시
⑫출항지
입항 예정
⑮확인
일시
입항지
확인
⑬일시
⑭장소
동
승
자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
수상레저안전법 제15조 및 동법시행규칙 제11조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고자 (서명 또는 인)
○○해양경찰서장귀하
210mm×297mm/신문용지 54g/m2(재활용품)
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2007.12.13
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