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선원출국확인취소신청서
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[47-D-24 선원출국확인취소신청]
〔별지 제13호의2서식〕
①115
선원출국확인취소신청서
(계□명)
처리기간
즉시
②업체명
③선주국적
④ 호출부호
()
⑤선명
⑥선박국적
⑦ 총톤수
( )G/T
⑧ 기관출력
( )KW
⑨ 운항
형태
상선
5. 해외취업
⑩선박
용도
상선
11. 잡화선 12. 컨테이너선 13. 유조선 14. LPG선 15. LNG선 16. 케미칼선
17. 급유선 18. 자동차선 19. 냉동선 20. 여객선 21. 예인선 22. 기타
어선
6. 해외취업
어선
31. 선망선 32. 저인망선 33. 트롤선 34. 연승선 35. 유자망선
36. 채낚기선 37. 봉수망선 38. 안강망선 39. 통발선 40. 기타
⑪항해구역
⑫취소(변경)일
년월일
1. 평수 2. 연해 3. 근해 4. 원양
⑬공인일
년월일
⑭성명
⑮ 주민등록번호
최종
승선일
최종
공인일
출국확인사항
취소사유
취소이후의 고용계약
승선예정일
직무
구직등록번호
선원법시행규칙 제29조제3항의 규정에 의하여 출국확인을 받은 사항을 취소(변경)하고자 신청합니다.
년월일 신청인 주소:
성명: (인) 또는 서명
전화번호 :
( )지방해양수산청(출장소)장 귀하
구비서류
1. 신청서 1통
2. 승무원명부
3. 선원수첩
수수료
100원
53337-34911 민 297mm×210mm
95. 8. 24. 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
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2007.12.13
1페이지
