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승무원명부멸실훼손에따른공인(확인)신청서
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[47-D-07 승무원명부멸실훼손에따른공인(확인)신청]
[별지 제9호 서식]
□ 훼손
승무원명부에 따른 공인(공인확인)신청서
□ 멸실
처리기간
즉시
신청인
①선주명칭
②대표자성명
③주소
④선박명
⑤선박번호
⑥선종
⑦항행구역(업종제한)
⑧총톤수
⑨주기관출력(KW)
⑩사유
승무원
⑪직책
⑫성명
⑬선원수첩번호
⑭승선계약공인
일시 및 관청명
⑮승선기간
～
～
～
～
～
선원법시행규칙 제22조 및 제27조의 규정에 의하여 위와 같이 공인(공인확인)을
신청합니다.
년월일
신청인(대표자) 또는 서명
(전화번호)
지방해양수산청(출장소)장 귀하
구비서류
1. 새로이 작성한 승무원명부(선박의 침몰·멸실·행방을 알수 없는 경우에는 제출하지 아니함)
2. 현재 승선사항이 기록된 선원수첩
3. 사유서
수수료
100원
5305-97 민(1) 190mm×268mm
85. 9. 17. 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
1페이지
