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해기사국가시험신청서
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[47-D-18 해기사국가시험신청]
〔별지 제5호서식〕 (앞쪽)
①응시직종별
등급( )
응시원서
②시험구분
( 년도 회)
□정기 □임시
□필기 □면접
③응시면허
□상선□어선, 운항사 전문분야(□항해□기관)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
(전화)
사진
탈모 정면 상반신 반명함판
⑦학력
최종학력
□1.대졸이상 2.전문대졸 3.고졸 4.중졸 5.기타
지정교육기관 출신별
학교(원) 과(과정)
(졸업졸업예정수료)
실습기간
해상 월, 육상 월
⑧소지면허증
명칭
(번호: )
교부일
...
면허
□ 상선 □어선
선종
항행구역
⑨필기시험면제
구분
□ 전과목 □ 일부과목(과목명 :)
사유
선박직원법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 응시원서를 제출합니다.
년월일
※ 응시번호
응시자 (서명 또는 인)
()지방해양수산청장
한국해양수산연수원장
귀하
기재요령
“※” 표시한 곳은 기재하지 마십시오
---------------------------자-----르-----는------선----------------------------
※ 응시번호
응시표
( 년도 회 해기사시험)
⑫성명
⑬주민등록번호
⑭응시직종별등급
⑮시험구분
□ 필기 □ 면접
년월일
()지방해양수산청장
한국해양수산연수원장
4605-93 민(3) 210mm×297mm
84. 8. 1 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
