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해기사면허증갱신신청서
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[47-D-22 해기사면허증갱신신청]
〔별지 제11호서식〕 (앞쪽)
①123
해기사면허증 갱신신청서
처리기간
3일
②주민등록번호
(여권번호)
-
(
)
③성명
(한글) (영문)
④주소
전화 :(-)
⑤선원수첩번호
④국적
-
※
()
소지면허
⑦번호
-
-
-
⑧종류
※
⑨한정선박
1. 한정없음 2. 상선 3. 어선 4. 기타
⑩한정수역
1. 한정없음 2. 국내항 3. 기타
※ 갱신면허
⑪번호
-
-
-
⑫교부일
년월일
갱신요건
⑬선박직원으로 승무한 기간
()년( )월
⑭갱신교육일시
년월일
선박직원법시행규칙 제18조의 규정에 의하여 해기사면허증의 갱신을 신청합니다.
년월일
신청인 주소
성명 (서명 또는 인)
(전화번호 :)
( )지방해양수산청(출장소)장 귀하
구비서류
1.면허증(선박에 승무중인 자는 승무중임을 증명하는 서류)
2.법 제7조제3항제1호 또는 제2호의 규정에 해당함을 증명하는 서류 1통
3.영 별표 1의3 제3호의 규정에 의한 자격을 증명하는 서류 1통(통신사면허를 갱신하고자 하는 자에 한함)
4.건강진단서 1통(선박에 승무중인 경우에는 선박소유자가 교부한 신청인이 승무중임을 증명하는 서류로써 이에 갈음할 수 있으며, 선원법시행규칙 제53조의 규정에 의한 건강진단을 받고 그 유효기간내에 있는 자의 경우에는 선원수첩의 제시로써 이에 갈음할 수 있음)
5.사진 1매(탈모 정면 상반신 반명함판)
수수료
5천원
주의사항
1.외국인의 경우에는 ②란의 ( )에 여권번호를 기재하고, 성명란에는 영문으로 기재하십시오.
2.“※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오.
53337-28811 민 210mm×297mm
95. 8. 24 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
