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보장계약증명서교부(재교부)신청서
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[47-E-29 부선총톤수측정신청]
〔별지 제1호 서식〕〈개정 97. 9. 4〉
보장계약증명서 교부(재교부)신청서
처리기간
3일
선박
소유자
성명 (법인인경우에는 명칭)
한글 :
영문 :
주소
선박의
명세
명칭
선박번호
선적항
용도
한글
영문
항해구역
진수일
총톤수
재화중량톤수
한글
G/T
DWT
영문
보증의 종류
한글 :
영문 :
보증기간
(보증금액)
보험자
또는
보증인
성명
(명칭)
한글 :
영문 :
주소
한글 :
영문 :
유류오염손해배상보장법 제18조제2항에 의하여 보장계약증명서 교부(재교부)를
신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
지방해양수산청장 귀하
구비서류
1. 보험(재정보증)계약증서 또는 보험(재정보증) 계약유효확인서
(원본 및 사본 각 1부)
2. 못쓰게 된 보장계약증명서 또는 분실사유서(재교부에 한한다)
수수료
2천원
53318-06711민 210㎜×297㎜
92.12.16 승인 (신문용지 54g/m)
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2007.12.13
1페이지
