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위험물적재검사신청서
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[47-E-39 위험물적재검사신청]
[별지 제2호서식] <개정 92715>
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┃ │처리기간┃
┃ 위험물적재검사신청서 ├────┨
┃│7일┃
┠───┬──────┬──────────┬───────┬──┴────┨
┃│①성명││②주민등록번호│ ┃
┃선박 │ (또는 명칭)│││┃
┃소유자├──────┼──────────┴───────┴───────┨
┃│③주소│┃
┠───┴──────┼──────────┬───────┬───────┨
┃④선종및선명││⑤선박번호│ ┃
┠──────────┼──────────┼───────┼───────┨
┃⑥총톤수││⑦ 선박의 용도│ ┃
┠──────────┼──────────┴───────┴───────┨
┃⑧선적항│┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
⑨항행구역││
┠──────────┼──────────┬───────┬───────┨
┃⑩선적지││⑪출항일시│ ┃
┠──────────┼──────────┼───────┼───────┨
┃⑫양육항││⑬양육일시│ ┃
┠──────────┼──────────┴───────┴───────┨
┃⑭운송하고자 하는 위│ ┃
┃ 험물의 분류 및품│┃
┃ 명과 수량 │┃
┠──────────┼──────────┬────────┬──────┨
┃⑮위험 물의 하송인 ││<16>위험물하수인│ ┃
┠──────────┼──────────┴────────┴──────┨
┃<17>적재장소및 설비 │┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃<18>혼재화물의│┃
┃품명및수량│┃
┠──────────┴──────────────────────────┨
┃ 상기 위험물을 운송하고자 위험물선박운송 및 저장규칙제204조제3항의 ┃
┃ 규정에 의하여 검사 신청합니다. ┃
┃년월일┃
┃ 신청인 (인) ┌────┨
┃│ 수수료 ┃
┃ 지방해운항만청장 귀하 ├────┨
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4602-06-60E 190mm×268mm
78.11.16 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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