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위험물운송신고서
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[47-F-35 위험물운송신고]
[별지 제6호서식] <개정 92715>
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┃위험물운송신고서┃
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┃│①성명││②주민등록번호│ ┃
┃선박│ (또는 명칭)│││┃
┃소유자├──────┼──────────┴───────┴───────┨
┃│③주소│┃
┠───┴────┬─┴──────────┬───────┬───────┨
┃④ 선종 및 선명 ││⑤선적번호│ ┃
┠────────┼────────────┼───────┼───────┨
┃⑥선적항││⑦총톤수│┃
┠────────┼────────────┴───────┴───────┨
┃⑧운송구간│┃
┠────────┼────────────┬───────┬───────┨
┃⑨선적지및││⑩양육지및│ ┃
┃출항일시││양육일시│ ┃
┠────────┴────┬───────┴───────┴───────┨
┃⑪운송하고자하는 위험물의 │┃
┃ 분류, 품명, 그 수량 │┃
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┃⑫적재장소 그설 비│ ┃
┠─────────────┼───────────────────────┨
┃⑬혼재 화물의 품명 및 수량│ ┃
┠─────────────┴───────────────────────┨
┃ 상기 선박에 위험물을 운송코자 위험물선박운송및저장규칙 제207조의 ┃
┃ 규정에 의거 신고합니다. ┃
┃┃
┃19...┃
┃┃
┃신고인 (인) ┃
┃ 지방해양수산청장 또는 ┃
┃경찰서장 귀하 ┃
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4602-06-64E 190mm×268mm
78.11.16 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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