[별지제21호서식] (앞면)
임시사용승인신청서 및 승인서
허가번호 □□-□-□□□□
※ 뒷면의 안내문을 참고하시기 바랍니다.
건축주
①성명
서명
②주민등록
번호
③주소
(TEL. )
공사
감리자
④성명
서명
⑤면허번호
제호
⑥사무소명
⑦등록번호
제호
⑧주소
(TEL. )
⑨대지위치
허가일자
년월일
착공일자
년월일
용도
공정
임시
사용
신청
부분
층별
구분
층층층층층층계
신청부분
신청외의
부분
합계
임시사용기간
년월 일부터 년월 일까지( 일간)
건축법 제18조 제3항 및 건축법시행령 제17조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 건축물의 임시사용을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
구비서류
없음
간인
제호
건축법 제18조 제3항 및 건축법시행령 제17조 제3항의 규정에 의하여 신청 건축물이 건축법 및 관계법령의 규정에 적합하므로 년월 일부터 년월 일까지 건축물의 임시사용을 승인합니다.
년월일
(시장군수구청장)
30304-07211민
95. 12. 29 개정
210㎜×297㎜
(인쇄용지(2급) 60g/㎡) |
2007.12.13
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