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시설장비검사신청서
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[별지 제3호서식]
(앞쪽)
시설장비검사신청서
※ □는 해당란에 ∨표시하시기 바랍니다.
①검사종류
□제조검사 □설치검사
□정기검사 □수시검사
신청인
②상호 및 대표자 성명
③주소
④전화(FAX)
⑤시설장비명
⑥관리번호
⑦검사희망기간
～
⑧검사장소
⑨제조자의 상호
⑩검사요구내용
항만법 제25조의3제1항 및 항만시설장비관리규칙 제5조제1항의 규정에 의한 시설장비검사를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
( )지방해양수산청장 귀하
( )특별시장광역시장 또는 도지사 귀하
( )검사대행기관의 장 귀하
(주) 1. 제조검사 신청시에만 ⑨제조자의 상호란에 기재하십시오.
2. 수시검사 신청시에만 ⑩검사요구내용란에 기재하십시오.
3. 시설장비의 종류별로 별지명세서를 사용하십시오.
첨부서류
1. 제조검사 : 시방서도면용량계산서 및 강도계산서
2. 설치검사 : 시방서도면 및 시험성적서
3. 수시검사(주요구조를 변경하는 경우에 한합니다) : 시방서도면 및 구조변경에 따른 구조계산서
검사수수료
엔지니어링기술진흥법제10조의 규정에 의한 엔지니어링사업대가의 기준에 의함
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
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