[별지 제17호서식] <개정 95.2.14>
건설공사기성실적증명(신청)서
처리기간
즉시
신청인
①성명(대표자)
②주민(법인)등록번호
③상호
④영업소소재지
(A)공사내역
⑤공사명
⑥총공사금액
⑦공종 (건설업법
시행규칙 제23조)
⑧인허가기관 및
인허가년 월일
⑨공사의 주요개요(공사공종별 규모, 공법, 하도급승인 및 공동도급내역등)
⑩
계약일
⑪ 착공
⑬당연도계약액 또는 전연도 이월금액
⑮당연도기성액
당연도 수령액
비고
⑫ 준공
(예정)일
⑭총계약금액
전연도까지
누계기성액
전연고까지
누계수령액
연도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.
20 년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
위 사실을 증명합니다.
20 년월일
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2007.12.13
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