민원서류
산업재해보상보험 동종사업일괄적용승인신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신청인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥명칭
⑦건설면허
종류
번호
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업자등록번호
⑩법인등록번호
일괄적용승인신청사항
건설
공사
⑪사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사
□ 철도 또는 궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
⑫적용시점
년월일 부터
전 (전) 년도공사실적추산액( 년도)
구분
사업종류
⑬총공사실적 (⑭+⑮)
⑭도급공사금액
⑮자기공사금액
건수
금액
일반건설공사(갑)
일반건설공사(을)
중건설공사
철도또는궤도신설공사
산업재해보상보험법 제9조제3항 및 동법 시행령 제15조제2항 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
신청일 20 년월일
신청인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항
승인불승인
결정(결재)일
20 년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일
입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 |
2007.12.13
1페이지
