민원서류
산업 재해 보상 보험 동종사업일괄적용 해지승인신청서
처리기한 :
...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신청인 (보험 가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥사업의명칭
⑦소재지
□□□-□□□
☎
일괄적용해지사항
⑧사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사
□ 철도궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
⑨승인 년월일
년월일
⑩해지 년월일
년월일
⑪해지 신청 사유
산업재해보상보험법 제9조제4항 및 동법 시행령 제15조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
신청일 20 년월일
신청인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항
승인불승인
결정(결재)일
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일
입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 |
2007.12.13
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