[별지 제3호의2서식] <신설 98. 2. 28>
상수원보호구역안 행위신고서
신고인
① 상호(사업자명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록
번호
④주소
(전화번호)
신고내용
⑤ 행위목적
⑥ 행위지역
⑦ 행위내용
⑧ 행위면적
⑨착공일
⑩ 오염물질배출량
종류
배출량
처리방법
수도법 제5조제4항, 동법시행령 제9조의2 및 상수원관리규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 상수원보호구역안에서 위의 행위를 하고자 신고합니다
년월일
신고인 (서명 또는 인)
시장
귀하
군수
구비서류 : 행위지역의 위치도
수수료
없음
30303-04911 민 210mm×297mm
98. 2. 16 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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