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4대보험가입서식
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[별지 제14호서식] (제1쪽 앞면)
처리기간구비서류 및 기재요령은 뒷 면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제2쪽의 “직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우) 에 작성하여 주시기 바랍니다.
국민연금 □사업장가입자자격취득신고서
건강보험 □직장가입자자격취득신고서(피부양자가 없는 경우)
고용보험 □피보험자격취득신고서
사업장기호
*공통기호
국민연금
건강보험
고용보험
고용보험사무조합
조합번호
조합명칭
고용보험 하수급인 관리번호
(건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
사업장
사업장명칭
단위 사업장 명칭
영업소 명칭
소재지
우편번호( -)
전화번호
FAX번호
휴대전화
1
성명
고용
형태
□ 국민연금
□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)
□ 고용보험
소득월액
(원)
등급
자격
취득
부호
자격
취득일
특수직종부호
보수월액
(원)
자격
취득
부호
자격
취득일
군번
(순번)
장애인국가유공자
보험료
공무원.교직원
자격
취득일
취득
사유
채용일
학력
직종
월평균임금
(천원)
주소정근로
시간
채용
경로
장애
등급
종별
부호
등급
등록일
감면
부호
회계명/부호
직종명/부호
주민등록번호
1. 정규
2.비정규
2
□ 국민연금
□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)
□ 고용보험
3
□ 국민연금
□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)
□ 고용보험
4
□ 국민연금
□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)
□ 고용보험
5
□ 국민연금
□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)
□ 고용보험
위와 같이 자격취득신고를 합니다.
...
신고인(사용자대표자) : (서명 또는 인)// 고용보험사무조합 : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ 지방노동(청사무소)장 귀하
*접수번호
*접수일
수수료
없음
297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
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2007.12.17
3페이지
