[별지 제6호서식] (앞면)
손실보상신청서
처리기간
15일
신청인
①성명
②주민등록번호
③전화번호
④주소
⑤소유자 또는
점유자와 관계
소유자
또는
점유자
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧주소
⑨전화번호
⑩토지소재지
⑪지번
⑫지목
⑬면적
비고
㎡
손실의 종류
및 수량
⑭종류
⑮수량 및 면적
적요
손실방법
손실발생기간
손실보상
요구금액
손실보상금액
산출근기
사방사업법제10조 및 동법시행령제7조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○○ 시도지사
귀하
○○ 지방산림청장
수수료
없음
o 구비서류 : 손실증거 서류 1부
210mm × 297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.12.10
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