〔별지 제2호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해 보상보험 보험관계 성립신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시 :명(연인원 :명)
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업의종류
(주생산품 :)
코드
⑩사업자 등록번호
⑪법인등록번호
⑫사업의기간
건설공사 및 벌목업
⑬공사명
⑭구분
□ 도급공사
□ 자기공사
⑮소재지
□□□-□□□
☎
공사의종류
□ 일반건설공사(갑을) □ 중건설공사
□ 철도 또는 궤도신설공사 □ 벌목업
코드
건설면허 및 번호
계약일
년월일
공사금액
합계
계약서상 착공일
년월일
계약금 총액
실착공일
년월일
재료환산액
준공예정일
년월일
발주자성명
발주자 주소
□□□-□□□
허가기관및허가번호
보험사무조합 명칭
보험관 계성립일
년월일
산업재해보상보험법 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일년월일
신고인(사업주) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일
입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡ |
2007.12.19
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